患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 怀孕后见红,干净后检查B超,左侧附件有1.4厘米囊,不知是宫外孕还是卵泡尿检弱阳 想知道会不会是宫外孕安阳市中医院妇科吴翠杰:马上查血β-hcG,两天后复查阴超,看宫内宫外是否有妊娠囊,反复查尿酶免,如为阳性,宫内孕可能性大。一直为弱阳性,则宫外孕的几率高;应反复查血β-hcG和阴超(如出血查腹部彩超),另宫外孕破裂时间一般为55到60天。
子宫肌瘤中医治疗方法 根据本病血气失调的特点,治疗时应辨清在气、在血,新病还是久病的不同。病在气则理气行滞为主,佐以理血;病在血则活血破瘀散结为主,佐以理气。新病正气尚盛,可攻可破;久病正衰,宜攻补兼施,大凡攻伐,宜“衰其大半而止”,不可猛攻峻伐,以免损伤元气。倘若石瘕,药力不足以克伐,当以西医手术之法,先祛实邪,再行补益,当为上举。 对本病的治疗,可采用药物和非药物疗法两种,新病、气病,应以行气活血的方法治疗;久病、血病或痰凝,病情轻微,包块尚小,宜用活血化瘀消症的方法治疗,病情较重,且包块较大,正气渐衰,应采用手术切除的办法,去除病邪再行调补。 一、辨证选方 1.气滞 治法:行气导滞,活血消症 方药:香棱丸加减。木香10g,丁香15g,三棱25g,枳壳15g,莪术25g,青皮10g,川楝子15g,小茴香15g、可水煎服,也可共为细末,制成水丸内服。月经不调加丹参20g,香附15g。带下过多加茯苓15g,苡仁15g,白芷10g;腹痛剧烈加延胡索15g,田七15g。 2.血瘀 治法:活血破瘀,消症散结。 方药:桂技茯苓丸加减。桂枝15g,云苓20g,丹皮20g,芍药15g,桃仁15g。可水煎内服,可共为细末,制成水丸内服。月经过多或崩漏不止,加蒲黄15g,五灵脂20g;带下过多加苡仁15g,白芷10g;腹痛剧烈加延胡索15g,乳香15g,没药15g;月经过少或闭经者加牛膝20g,泽兰15g,包块明显,推之不移可加逐瘀破坚药加水蛭、zhe虫等。 3.痰湿 治法:理气、化痰、消症。 方药:二陈汤加味。制半夏20g,陈皮15g,茯苓15g,青皮10g,香附10g,川芎15g,三棱25g,莪术25g,木香10g,苍术10g,甘草10g。脾虚者加党参15g,白术10g;带下色黄去香附,苍术,加败酱草15g,红藤15g。 中药 1.桂技茯苓丸:活血化瘀,缓消症块。主治妇人小腹宿有症块,按之痛,腹挛急。或经闭腹胀痛,白带多等证。对子宫肌瘤有良好的治疗作用。6g蜜丸,1次1丸,1日1~2次,口服。温水送服。 2.大黄zhe虫丸:具有活血祛瘀,通经消痞兼清热的功效。主治瘀血内停,腹部肿块,肌肤甲错,经团不行之症瘕,口服3克蜜丸,每次1~2丸,每日l~2次,温开水送服。 针灸 气滞为主,痛无定处,包块推之可移,运用体针疗法,行气活血,祛瘀止痛。取穴:中极、三阴交、内庭、关元。毫针直刺,用泻法,捻转提插,留针20分钟,每日1次,10次为一疗程。
宫腔镜检查是现代诊断宫腔内病变的“金标准”。不仅能直接放大观察宫腔内的形态,还可以在直视下取组织病理检查。 宫腔镜检查的适用症:异常阴道出血,不明原因的不孕症、流产,宫内异物,宫腔粘连,子宫畸形,超声检查宫内异常回声,宫内病变的检测、定性。 宫腔镜手术是经过自然通道进行的微创手术,创伤小、恢复快、术后3-4天出院、效果好、费用低。不开腹、不切子宫、不影响卵巢功能,是治疗功能性子宫出血、内膜息肉、粘膜下肌瘤的首选方法。 宫腔镜手术的适用症:子宫内膜息肉、子宫肌瘤(粘膜下)、子宫纵隔、宫腔粘连、保守治疗无效的功能性子宫出血、嵌顿环等宫内异物的取出、宫颈病变的治疗。
1、根据不孕的性质可分为生理性不孕和病理性不孕。在青春前期、哺乳期和绝经期的不孕称为生理性不孕。由于各种疾病引起的不孕称为病理性不孕。2、根据是否有过妊娠史可分为原发性不孕和继发性不孕。婚后二年内从未妊娠者称为原发性不孕。曾有妊娠而后来有规律的性生活未采用避孕措施,连续二年不孕者称继发性不孕。3、根据是否有怀孕的可能分为绝对不孕和相对不孕。夫妇双方或双方有先天或后天、解剖或生理方面有缺陷且无法纠正而不能妊娠称为绝对不孕。夫妇一方或双方因某些因素阻碍受孕,导致暂时不孕,一旦得到纠正仍能受孕者称为相对不孕。4、根据引起女性不孕的病变器官的不同可分为卵巢性不孕、输卵管性不孕、子宫性不孕、子宫颈性不孕及外阴和异常性不孕。5、先天性生殖系统发育性不孕。6、免疫性不孕。7、诸多降低生育能力因素导致的不孕。8、医源性不孕。9、非特异性、特异性及性传播性感染性不孕。
孕期女性不孕不育(sterility infertility),分为不孕症和不育症。成人男女双方同居一处并有正常性生活一年以上,没有采用任何避孕措施的情况下未怀孕者称不孕不育症。因女性原因导致的称不孕症,虽能受孕但因种种原因导致流产而不能获得存活婴儿的称为不育症。 因男性原因导致配偶不孕者,称男性不育症。受孕过程,必须有卵巢排出正常的卵子,精液含正常活动的精子,卵子和精子能够在输卵管内相遇并结合为孕卵并被输送入子宫腔,子宫内膜适合于孕卵着床。任一条件不正常,就能阻碍受孕,导致不孕症的发生。得了不孕不育症的夫妇,一般会受到家庭伦理、地方习俗等多方面的社会压力,所以总是在全国范围内寻求诊断和治疗。国内治疗不孕不育的医疗机构较多,但治疗的方法和种类都有所不同。所以,患者一定要按需求医治疗。
子宫内膜异位症(EMS)是一种常见妇科疾病,总的人群中,发病率为10%~15%。最主要的临床表现是盆腔疼痛与不孕。内异症常常引起盆腔解剖的改变以及免疫内分泌的异常,是妇科领域中较难处理的疾病。手术虽然是子宫内膜异位症首选的也是最好的治疗方法,但手术不易切净病灶、不典型的病灶或镜下病灶易遗漏或忽略以及新病灶的出现,因此,药物治疗仍占有重要地位。本文就近年来内异症的药物治疗做一综述。1 孕激素类1.1短期口服避孕药:以孕激素为主要成分,通过抑制排卵,间接减少月经量并缓解其相关疼痛症状。有研究表明,服药6个月后,内异症疼痛级别和评分,较基础水平明显下降。短期口服避孕药药效柔和、安全且无使用期限,对预防青少年原发性痛经发展为内异症,和无明显病灶的疑似或轻症内异症患者的维持治疗,最具有应用前景。[1]1.2甲羟孕酮:假孕疗法中最具代表性的药物,一般每日用量为30~50mg,共用6个月。可明显改善内异症相关疼痛症状,有效率达90%。其突出优点是价格便宜且容易获得。1.3左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS):左炔诺孕酮宫内缓释系统(商品名:曼月乐)是一种载有高效孕激素缓释贮库的T型宫内节育器,在宫腔内24h释放左炔诺孕酮20μg,使用期为5~10年。它能明显减少月经量及相关疼痛症状。Vercellini等将其用于预防内异症保守性手术后复发和治疗单纯疼痛症状的复发,均取得良好的效果。LNG-IUS尤适用于无生育要求的育龄妇女。作为预防内异症复发的长效工具,尚有待广泛的临床论证。[1]2 雄激素类衍生物2.1达那唑(danazol):是17a乙炔睾酮的衍生物,可阻止垂体FSH和LH的释放,从而抑制卵泡发育和排卵,血雌孕激素水平显著下降,不利于异位子宫内膜的生长和发育。研究还发现, 达那唑能调节机体的免疫功能,使患者血清中IL-1,IL-6的水平明显降低,表明达那唑可显著改善与内异症相关的免疫异常。[2]自月经期第1~3天内开始服用,每天2~3次, 每次200mg,连续服用3个月为1个疗程,可以服用2个疗程,总量每天不超过800mg。适用于轻中度患者、年轻有生育要求者以及手术后巩固治疗。有报道称达那唑与他莫昔芬同时服用,可以减少达那唑用量,并减轻达那唑的副作用。[3]另外本品可以阴道给药,可使局部较快的达到较高浓度,止痛与消结节效果较好。常见副反应有肝功能影响、雄激素作用、更年期症状等等。2.2内美通(gestrinone):化学名三烯高诺酮,国产者药物名为孕三烯酮。内美通为非饱和的19-去甲睾酮的衍生物,具有弱的雌激素活性但在体内则抗雌激素。其作用机制类似达那唑,通过抑制垂体促性腺激素,使LH和FSH下降,进一步抑制卵巢功能减少雌激素的合成;另一方面直接抑制子宫内膜及异位内膜,使异位病灶细胞失活及退化。自月经期第1~3天内开始服用,每次2.5mg,每周2次,连服半年,最大用量为每周10mg。其不良反应发生率和达那唑相似,唯程度较轻。3 GnRH-a类GnRH-a是一种人工合成的促性腺激素释放激素激动剂,目前常用的GnRH-a类药物有戈舍瑞林(goserelin诺雷德)、亮丙瑞林(leuprorelin抑那通)、曲普瑞林(tryptorelin达必佳)等等。其作用机制是引起垂体机能的下调作用,造成药物去势及体内低雌激素状态,引起内膜萎缩及不排卵。给药途径有喷鼻、肌肉注射及皮下注射。用药频率有每天2次到每3月一次不等。其副作用呈剂量依赖关系,主要是低雌激素血症引起的更年期症状如潮热,阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。长期应用(如超过6个月)则有增加骨质丢失的可能。因此长期应用受到限制。90年代开始反向添加雌孕激素,既不降低疗效,又能减轻副作用。其应用原理是不同组织对雌激素的敏感性不一样,将体内雌激素的水平维持在不刺激异位内膜的生长而又不引起更年期症状及骨质丢失的范围。这样长期应用GnRH—a就比较安全。最近还有学者提出所谓的退缩方案(Draw—back protoc01),也就是开始4周应用全量GnRH—a,待体内激素水平下降,再用半量GnRH-a维持,这样体内雌激素水平稍高于绝经后水平,不仅保证了疗效,而且减轻了副作用,节约了开支。4 米非司酮(RU486)人工合成的孕激素拮抗剂治疗子宫内膜异位症的机制:主要是抗孕激素和非竞争性抗雌激素作用,使子宫内膜增生受到抑制,同时作用于下丘脑-垂体-卵巢轴,抑制排卵,使病灶萎缩,缓解疼痛。许多研究显示米非司酮有抗内膜增生的效应,但血清雌二醇保持在早、中期卵泡期水平,因此用于内异症不会引起骨质疏松和低雌激素综合征。最早由美国亚特兰大的墨菲、伊茉莉医学院的Ana[4]等用于内异症,他们发现10mg/d与50mg/d、10mg/d取得相同疗效,而5mg/d有较明显的不规则出血。国内试用低剂量,10mg/d,连续90天,疗效与Danazol和GnRHa相近。其最大的优点是副反应轻。但用量和疗效、长期应用的安全性等还有待研究。5 探讨阶段的药物或制剂 5.1 芳香化酶抑制剂:Takayama[5]等报道用芳香化酶抑制剂治疗1例晚期内异症患者的成功经验。采用非甾体的芳香酶抑制剂法倔唑( Fadrozole)、氢氯化物(Hydrochloride)或YM511治疗EMS鼠模型可明显抑制内膜异位种植,说明芳香酶抑制剂通过阻断雌激素的合成来治疗EMS是可行的。Shippen[6]等报道用阿纳托唑加孕激素治疗两例EMS患者,症状迅速减轻,停药后顺利妊娠。5.2 GnRH拮抗剂:德国学者Kupker首次报道了GnRH拮抗剂cetrorelix治疗内异症。治疗期间患者症状均缓解,血E2水平波动在50pg/ml,二次腹腔镜检查证实15例中有9例异位病灶消退,内异症分期由治疗前平均Ⅲ期降至治疗后的Ⅱ期。[7]5.3己酮可可碱:是一种有抗炎作用的磷酸二酯酶抑制剂,具有抑制T和B细胞活化、降低NK细胞活性、阻断白细胞对内皮细胞的粘附和抑制TNF等细胞因子产生等疗效,可使子宫内膜萎缩,但不导致机体低雌激素状态。进一步研究证明,己酮可可碱可使异位灶血管生成减少及特异性蛋白合成降低,但不抑制排卵,在一项随机研究中[8],治疗组的妊娠率是31%,而对照组是18.5%,尽管没有统计学差异,但说明该治疗策略可能在将来的不育治疗中有益。5.4干扰素(NF)-α:Ali[9]等用NF-α-2b腹腔注射治疗25例子宫内膜异位症( Ⅱ~Ⅳ期)不孕患者, 3个月后,症状明显缓解,异位灶数量减少,直径缩小, CA125水平显著下降,初步显示NF-α-2b治疗EMS有效。6 新的治疗探索 内异症的基础研究将会继续地推动临床治疗,甚至会改变人们治疗内异症的传统思路。抗黏附,抗侵袭,抗血管生成药物可能会逐步用于临床,细胞因子调控,受体干预和基因治疗也有望成为新的治疗方法。根据郎景和教授创立的内异症发病的“在位内膜决定论”,今后应加强对在位子宫内膜进行调控,干预和治疗的研究,以改变其生物学特质和行为,这种 “源头治疗”即可治疗异位病灶又有利于防治出现新的异位病灶,可望收到“标本兼治”的理想效果,给内异症的治疗开辟了一个崭新的天地.参 考 文 献1、邓姗,郎景和.孕激素与子宫内膜异位症发生机制的研究进展.中华妇产科杂志,2004,39:848-850.2、Christine J, Andre L, Ali A. Comparative effect of danazol and a GnRH agonist on monocyte chemotactic protein-1 expression by endometriotic cells. American Journal of Reproductive Immunology, 2001,45(2):86.3、张长河,王波军,王银燕. 达那唑与他莫昔芬联合治疗子宫内膜异位症效果观察. 河南诊断与治疗杂志,1996,10(1):16-17.4、Murphy AA.Medical treatment of endometriosis;RU486as a therapeutic option for endometriosis,Emory University School of Medicine.Presented during the postgraduate courseon3/20/2002.Journal of the SGI,2002,9:11.5、 Takayama K,Zeitoun K, Gunby RT,et al. Treatment of severe postmenopausal endometriosis with an aromatase inhibitor .Fertil Steril,1998,69(4):709-713.6、 Shippen ER,WestWJ J r.Successful treatment of severe endometriosis in two premenopausal women with an aromatase inhibitor. Fertil Steril, 2004, 81: 1395-1398.7、 Kupker W, Felberbaum RE, Krapp M, et al.Use of GnRH antagonists in the treatment of endometriosis. Reprod Biomed Online, 2002,5(1):12-16.8、 Balacsh J, Creus M,Fabregues F, et al. Pentoxifylline versus placebo in the treatment of infertility associated with minimal or mild endometriosis :A pilot randomized clinical trial. Hum Reprod,1997,12:2046-2050.9、AliAFM, Fateen B, Ezzet A, et al. Laparoscop ic intraper-itoneal injection of human interferon-alpha-2β in the treatment of pelvic endometriosis: a new modality .Obstet Gynecol, 2000, 95: 478-479.
输卵管病变造成的不孕症是临床常见病。对于因输卵管阻塞、粘连而不孕的患者,药物治疗几乎没有任何效果,手术是治疗的唯一有效途径。而传统的输卵管通液治疗,是利用美蓝液或生理盐水自宫颈注入宫腔,再从宫腔流入输卵管,通过液体的一定压力,使梗阻的输卵管恢复通畅。由于输卵管通液只是用一只导管把液体注入宫腔,所以所注入液体到达输卵管内的压力非常有限,而且反复多次通水可造成输卵管积水更加严重,子宫肥大,使不孕症更加复杂化。另外,因为做输卵管通水患者痛苦大,使对疼痛敏感的患者极易造成假性不通。目前,我院针对输卵管不孕,经过技术创新,成功开展了“宫腔镜介导下输卵管插管疏通术联合穴位注射”治疗输卵管性不孕,使临床治愈率达90%以上,受孕率达75%以上。该项目填补现代腔镜技术与中医相结合治疗输卵管性不孕症的空白,已被列入2010年安阳市科技攻关计划。该治疗方法的优势:1、克服了以往诊断不能掌握宫腔内部病变的缺点。宫腔镜是用于子宫腔内检查和治疗的一种纤维光源内窥镜。将宫腔镜应用于诊断女性不孕时,可起到两个作用。首先可以直接清楚地观察不孕患者宫腔内情况,了解有无导致不孕的宫腔内因素,及对畸形子宫、纵隔子宫做必要的手术治疗,如宫腔粘连分离、子宫内膜息肉摘除、子宫粘膜下肌瘤电切等。更重要的是,宫腔镜下可直视宫腔形态及输卵管开口情况,如发现输卵管通而不畅或阻塞,可同时直接插管通液,避免盲目通液。2、避免了传统介入复通术插管的盲目性。在宫腔镜直视下找到输卵管内口进行输卵管插管,可明确地分侧插至输卵管检查通畅度,减少输卵管痉挛所致假梗死现象。特别是在B超或腹腔镜监视下检查,能观察到输卵管有无膨胀、伞端是否有液体流出及流出的形态等,从而对输卵管作出全面评估。3、防止了输卵管再粘连的发生。穴位注射既使药物容易在局部弥散吸收,通过腹壁直达病所,从而改善盆腔内微循环,充分发挥药物的抗炎、分离粘连作用,又可以起到针刺穴位扶正祛邪、疏经通络、活血化瘀的作用。4、痛苦小、时间短、精确率高、安全系数高。该治疗方法充分发挥现代腔镜技术和中医各自的优势,既使患者无需住院、节约费用,又能缩短疗程、安全可靠,受到了广大患者的欢迎。具体方法:宫腔镜下输卵管插管术一般以月经净后3~7天在官腔镜引导下找到输卵管口后将硬膜外麻醉导管插入输卵管内,有阻力时前后移动推进进行疏通并加压(压力在33.3左右)注药,如无反流说明疏通成功。穴位注射治疗时间选在月经期,每天治疗1次,两侧穴位交替注射,5次为一疗程。每次选取单侧子宫穴做注射点,用20ml注射器抽取林可霉素注射液4ml、生理盐水8ml、2%利多卡因注射液1ml,嘱病人取仰卧位,穴位常规消毒后,以注射器针头直刺得气后回抽无血方缓缓注入,每次注射药液13ml。该治疗方法主要用于多种输卵管性不孕或子宫性不孕的患者。如经输卵管通液检查为通而不畅或阻塞者;经子宫输卵管造影发现输卵管间质部阻塞、或输卵管迂曲细长、或宫腔有充盈缺损者;宫腔粘连、流产后闭经、异常子宫出血者;子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫畸形者;颈管内膜增生,颈管内膜息肉者。除此之外,宫腔镜还可用于评价子宫内膜的着床功能,或进行子宫内膜活检,以确定引起不孕或习惯性流产的原因。女性不孕症是一个长期的课题,我们对此将不懈努力。现在,我们在原有技术上进一步创新,又成功开展了“宫腔镜下导丝介入术配合穴位注射”治疗输卵管不孕,取得了良好的医疗效果,进一步提高了临床治愈率和受孕率。我们真诚地提醒不孕患者:不孕症是一个复杂的临床综合症,它不是单一的疾病,而是由百多余种疾病引起的共同临床表现,必须到正规医院,科学检测病因,因人因病,对症施治。专家资料:吴翠杰副主任医师,河南省中医生殖学委员会常务委员,中华中医药学会会员。擅长治疗不孕不育症、卵巢囊肿、子宫肌瘤、先兆流产、崩漏等。周一——周六上午解放大道院区门诊二楼妇二诊室坐诊。联系电话:5117843。